订正仲景全书伤寒论注

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第39章

辨合病并病脉证并治篇

伤寒有六经之证,有六经之脉,证脉井然不杂,则可直指为某经之病。若两经、三经,阴阳混淆,不可以一经名者;或一经未罢又传一经,二经、三经同病,不归并一经者,则名曰合病。或二经、三经同病,其后归并一经自病者,则名曰并病。论中所着合病、并病,虽单举阳经,未及阴经,然阳经既有合病、并病,则阴经亦必有之可知矣。如太阳病脉反沉,少阴病反发热,是少阴、太阳合病也;阳明病脉迟,太阴病大实痛,是太阳、阳明合病也;少阳病脉细而厥,厥阴病呕而发热,是厥阴、少阳合病也;少阳病脉细而厥,厥阴病呕而发热,是厥阴、少阳合病也。是虽无合病之名,而确有合病之实。且三阳皆有发热证,三阴皆有下利证,如发热而下利,是阴阳合病也。阴阳合病,若阳盛者属阳经,则下利为实热,即论中所谓太阳阳明、阳明少阳、太阳少阳合病者是也。阴盛者属阴经,则下利为虚寒,即论中所谓少阴下利反发热不死,少阴下利清谷,里寒外热,不恶寒而面赤者是也。盖阳与阳合,不合于阴,为三阳合病,则不下利而自汗出,乃白虎汤证也;阴与阴合,不合于阳,为三阴合病,则不发热而吐利厥逆,乃四逆汤证也。诚以人之脏腑互根,阴阳相合,三阳既有合并之病,则三阴亦有合并之病,不待言矣。

太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

【注】一经未罢,又传一经,二经、三经同病,而不归并一经者,谓之合病。太阳与阳明合病者,谓太阳之发热,恶寒无汗与阳明之烦热不得眠等证,同时均病,表里之气,升降失常,故不下利,则上呕也。治法只须先解太阳之表,表解而阳明之里自和矣。若利,则宜葛根汤表而升之,利自可止;呕则加半夏,表而降之,呕自可除也。

【集注】成无己曰:邪气外盛,阳不主里,则里气不和。里气下而不上者,但利而不呕;里气上逆而不下者,但呕而不利,故以葛根汤以散表邪,加半夏以下逆气也。

葛根汤方葛根(四两) 麻黄(去节,三两) 桂枝(二两) 芍药(二两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚)上七味, 咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

葛根加半夏汤方于葛根汤内,加半夏半升,余根据葛根汤法。

【方解】是方即桂枝汤加麻黄、葛根也。麻黄佐桂枝,发太阳荣卫之汗;葛根君桂枝,解阳明肌表之邪。

不曰桂枝汤加麻黄葛根,而以葛根命名者,其意重在阳明,以呕利多属阳明也。二阳表急,非温服覆而取汗,其表未易解也。或呕,或利,里已失和,虽啜粥而胃亦不能输精于皮毛,故不须啜粥也。

【集解】柯琴曰:李杲定为阳明经药,洁古云:未入阳明者,不可便服。岂二子未读仲景书耶?要之葛根、桂枝,俱是解肌和里之剂,故有汗、无汗,下利、不下利,俱可用,与麻黄之专于发表者不同也。

汪琥曰:《外台方议》问曰:经云下利不可发汗,发汗则胀满。今此下利又发汗者何也?答曰:少阴病下利清谷者,为里虚,若更发汗,则脾虚而胀。今太阳病未罢,或有头痛、恶风寒等证,尚在于表,其脉尚带浮,便传入阳明而有口渴、身热等证,又自下利,必须此方发散太阳之表,以中有葛根能除阳明之邪也。故诸证但发热,兼有里而脉浮者,此方最善。

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。

【注】太阳阳明合病,不利不呕者,是里气实不受邪也。若喘而胸满,是表邪盛,气壅于胸肺间也。邪在高分之表,非结胸也,故不可下,以麻黄汤发表通肺,喘满自愈矣。

【集注】喻昌曰:两经合病,当用两经之药,何得专用麻黄汤耶?盖太阳、阳明两邪相合,邪攻其胃,不呕则利,故用葛根汤。今邪攻其肺所以喘而胸满,麻黄杏仁者,肺气喘逆之专药也。

魏荔彤曰:二经合病,独见证于胸肺之间,喘而作满,此正二经之表邪为患,不可误认胸膈属里,妄施攻下,如大、小陷胸之类也。

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

【注】太阳与少阳合病,谓太阳发热、恶寒,与少阳寒热往来等证并见也,若表邪盛,肢节烦疼,则宜与柴胡桂枝汤,两解其表矣。今里热盛而自下利,则当与黄芩汤清之,以和其里也。若呕者,更加半夏、生姜,是清和之中兼降法也。

【集注】程知曰:言太阳、少阳合病下利,宜用和法也。曰太阳则尚有表证也。然已见下利,则入里之热已明,故不解外而清内。成无己云:太阳阳明合病,下利为在表,当与葛根汤;阳明少阳合病,下利为在里,可与承气汤。此太阳、少阳合病,下利为在半表半里,非汗下所宜,故与黄芩、芍药以和解之。呕者,邪上逆也。故加半夏、生姜以散逆气。

汪琥曰:太少合病而至下利,而在表之寒邪,悉入而为里热矣。里热不实,故与黄芩汤以清里热,使里热清而在表之邪自和矣。所以此条病,不但太阳桂枝在所当禁,并少阳柴胡亦不须用也。

黄芩汤方黄芩(三两) 甘草(炙,二两) 芍药(二两) 大枣(擘,十二枚)上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再服,夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方于黄芩汤方内,加半夏半升,生姜三两,余根据黄芩汤法。

【方解】里热不和,故自下利,用黄芩清热,甘草和中,得芍药、大枣其功倍焉,热清里和,而利可止。

【集解】柯琴云:因热不在半表,故不用柴胡;热已入半里,故入黄芩加芍药也。非微弱胃虚,不须人参。若兼呕者,仍加半夏、生姜可也。

阳明、少阳合病,必下利。其脉不负者为顺也;负者失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

【注】阳明属土,少阳属土,二经偏里,故合病必下利也。阳明脉大,少阳脉弦,脉得大弦,是为本脉,宜黄芩汤清热和土,兼泻木邪,利自止矣,若脉单大不弦,则为土不受邪,其病易愈,名为顺也;单弦不大,则为木来克土,其病难治,名为负也。今脉不大,弦而滑数,则知非木土为害,乃宿食为病之热利也,故不用黄芩汤,而以大承气汤下之也。太阳、阳明合病下利,表证居多,故以葛根汤发之;阳明、少阳合病下利,里证居多,故以大承气汤攻之;太阳、少阳合病下利,半表半里居多,故以黄芩汤和之。若非合病,则桂枝汤、麻黄汤分主太阳之表,五苓散、抵当汤分主太阳之里;葛根汤主阳明之表,三承气汤主阳明之里;小柴胡汤主少阳之表,大柴胡汤主少阳之里。是各有专司也。

【集注】张兼善曰:凡合病皆下利,各从外证以别焉。夫太阳病,头项痛,腰脊强;阳明病,目痛鼻干,不得卧;少阳病,胸胁痛,耳聋。凡遇两经病证齐见而下利者,曰合病也。然两经但各见一二证便是,不必悉具。

林澜曰:此节是三证在内,大承气只治得脉滑而数有宿食之证,非并治上两证也。其脉不负者,虽下利而脉未至纯弦也,不言治法。陶华谓尝以小柴胡加葛根白芍治之,取效如拾芥是也。负者,脉纯弦也,土败但见鬼贼之脉,不必治矣。盖虽同是阳明之合病,而有入经在腑之殊,安可以在经之际,概归之承气乎?三阳合病,脉浮大上关上,但俗眠睡,目合则汗。

【按】浮大上之“上”字,当是“弦”字,始合论中三阳合病之脉。若是“上”字,则经论中从无两寸脉,主三阳病之理。

【注】脉浮大弦,三阳合病之脉也。浮大弦皆见于关上,知三阳之热邪,皆聚于阳明也。热聚阳明,则当烦不得眠,今但欲眠睡,是热盛神昏之昏睡也,昏睡自然目合,热蒸则汗自出也。若施治得宜,使邪还于表而解,否则未可卜也,宜以柴胡、桂枝、白虎三汤,酌其所当,合而用之可也。

【集注】方有执曰:太阳脉浮,阳明脉大,关上乃少阳之部位,故曰:三阳合病。

吴谦

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