更新时间:2021-05-24 14:07:26
中国文化之所以是中国文化,中国人之所以是中国人,都是因为一直有中医的存在。中医四大名著:既是中国人宝命全神的经典,也是养育中国传统文化的精神母地。《中医四大名著》则具体向你介绍了中医四大名著:《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》和《温病条辨》的有关知识。
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上架时间:2014-12-01
出版社:辽海出版社
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风温温热温疫温毒冬温
一、面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温疟,不在此例。
阳明之脉荣于面,《伤寒论》谓阳明病面缘缘正赤,火盛必克金,故目白睛亦赤也。语声重浊,金受火刑而音不清也。呼吸俱粗,谓鼻息来去俱粗,其粗也平等,方是实证;若来粗去不粗,去粗来不粗,或竟不粗,则非阳明实证,当细辨之,粗则喘之渐也。大便闭,阳明实也。小便涩,火腑不通,而阴气不化也。口燥渴,火烁津也。舌苔老黄,肺受胃浊,气不化津也(按《灵枢》论诸脏温病,独肺温病有舌苔之明文,余则无有。可见舌苔乃胃中浊气,熏蒸肺脏,肺气不化而然)。甚则黑者,黑,水色也,火极而似水也,又水胜火,大凡五行之极盛,必兼胜己之形。芒刺,苔久不化,热极而起坚硬之刺也;倘刺软者,非实证也。不恶寒,但恶热者,传至中焦,已无肺证,阳明者,两阳合明也,温邪之热,与阳明之热相搏,故但恶热也。或用白虎,或用承气者,证同而脉异也。浮洪躁甚,邪气近表,脉浮者不可下,凡逐邪者,随其所在,就近而逐之,脉浮则出表为顺,故以白虎之金飚以退烦热。若沉小有力,病纯在里,则非下夺不可矣,故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云:舌苔边白但见中微黄者,即加大黄,甚不可从。虽云伤寒重在误下,温病重在误汗,即误下不似伤寒之逆之甚,究竟承气非可轻尝之品,故云舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沉实,的系燥结痞满,方可用之。
或问:子言温病以手经主治,力辟用足经药之非,今亦云阳明证者何?阳明特非足经乎?曰:阳明如市,胃为十二经之海,土者万物之所归也,诸病未有不过此者。前人云伤寒传足不传手,误也,一人不能分为两截。总之伤寒由毛窍而谿,谿,肉之分理之小者;由谿而谷,谷,肉之分理之大者;由谷而孙络,孙络,络之至细者;由孙络而大络,由大络而经,此经即太阳经也。始太阳,终厥阴,伤寒以足经为主,未始不关手经也。温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传则为心包,上焦病不治,则传中焦,胃与脾也,中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦,温病以手经为主,未始不关足经也。但初受之时,断不可以辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳,故喜辛温甘温苦热,以救其阳;温病伤人身之阴,故喜辛凉甘寒甘咸,以救其阴。彼此对勘,自可了然于心目中矣。
白虎汤(方见上焦篇)
大承气汤方
大黄(六钱)芒硝(三钱)厚朴(三钱)枳实(三钱)水八杯,先煮枳、朴,后纳大黄、芒硝,煮取三杯。先服一杯,约二时许,得利止后服,不知,再服一杯,再不知,再服。
方论:此苦辛通降咸以入阴法。承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气,非有一毫私智穿凿于其间也,故汤名承气。学者若真能透彻此义,则施用承气,自无弊窦。大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满(厚朴分量不似《伤寒论》中重用者,治温与治寒不同,畏其燥也)。曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也。若去入阴之芒硝,则云小矣;去枳、朴之攻气结,加甘草以和中,则云调胃矣。
【解读】
患风温、温热、温疫、湿毒、冬温等温病的患者,出现面部和眼白发红,说话声音重浊,呼气和吸气都很粗大,大便闭结不通,小便短赤不畅,舌苔呈老黄色,甚至色黑而粗糙起刺,若患者只感觉得恶热,不觉得恶寒,热势亢盛,尤其以下午到傍晚更加显著,这是病邪已传入中焦阳明的见症,称为阳明温病。脉象明显浮洪而躁急的,用白虎汤治疗;脉象沉数而有力,甚至反而表现为小而实的,用大承气汤治疗。至于暑温、湿温、温疟等疾病,则不在这条的讨论范围。
足阳明胃经主要循行于人体面部,所以《伤寒论)指出:阳明病证可见满面通红的症状。根据五行的生克关系,火邪亢盛可以克金,因此属金的眼白在阳明火热上炎时很容易发红。肺也属金,如说话声音重浊不清,则是火热熏灼于肺所致。呼气和吸气都粗大,而且程度相等,这才是实证的表现。假如呼气粗大而吸气不粗,或者吸气粗大而呼气不粗,或者呼吸都不粗大,就不是阳明实证的表现,临床应仔细辨别。气息粗大与气喘不一样,仅前者逐渐发展可以变为气喘。大便闭结不通,是邪热与燥屎结于阳明大肠造成的。小便短涩不畅,是由于邪热影响了小肠的功能,使津液转输失常、膀胱气化不利造成的。口中干燥而渴,是火热消烁津液所致。舌苔呈现老黄色,是因为邪热蒸腾胃中浊气上迫于肺,肺气不能正常输布律液(《灵枢》在论述各脏温病时,只有病邪在肺的温病有舌苔的明文记述,共余各脏都没有明确的记述。由此可见,舌苔是胃中浊气熏蒸肺脏,肺脏不能布化津液而形成的)。病情严重的,舌苔可为黑色,黑色在五行中属水,火热亢盛而舌苔反出现水色的现象被人们称为火极而似水。按五行的生克关系,水能胜火,当五行中的某一行亢盛到极点时,就会出现能够战胜该行的某些症状特点,苔呈黑色就是热极后的表现。有时舌面上会形成坚硬的芒刺,这是舌苔久本消退,邪热极盛时造成的。倘若芒刺柔软,则不是实证。患者如果不恶寒只恶热,是病邪已经传入户焦的反应,此时已没有肺经表证,而成为阳明温病。阳明温病,为手阳明大肠与足阳明胃同病。温为阳邪,其性属热;阳明也属阳,感邪后易于化热化燥,因而温热之邪侵犯阳明后,热势必更加炽烈,患者只感到恶热而不恶寒。对本证的治疗,有的可用白虎汤,有的可用承气汤,临证应依据脉象的不同选择使用。如脉浮洪而躁急的,是阳明胃热炽盛,病位接近于表的现象,不可用攻下法治疗,尤其见到脉浮,一定不能误用攻下。大凡法除病邪,均应根据病邪的所在部位和它们外出的最近路经,采取不同的治疗方法以祛邪外出。脉象浮,提示病邪近于表,如能使病邪从表而去,则较为顺乎自然,所以用白虎汤来消退烦热。如脉象沉小而有力,是病邪完全在里的表现,治疗必须采用攻下的方法,选用大承气汤为主。吴又可在《温疫论》中说:舌苔边缘色白,仅见中间有淡黄色的,就可以在方中加用大黄。这种方法切不可盲目地遵从。虽然有人说伤寒的治疗应着重在防止误用下法,温病的治疗应着重在避免误用汗法,即使温病误用攻下,也不会像伤寒误用攻下后果那么严重。但是,承气汤这类的方剂毕竟不是可以轻易使用的,所以说只有舌苔呈老黄色,甚至黑色而起有芒刺,脉象沉实,确实属于燥结痞满俱备的阳明腑实证时,才可使用承气汤攻下。
也许有人会问:你说温病应当以治疗手经为主,竭力批驳用足经药的错误,现在为什么也谈阳明证呢?足阳明胃的病证难道不是足经吗?我的回答是:阳明胃属土,是人体十二经汇集的地方,被称为十二经之海,就像自然界万物都归聚在土地上那样,所有疾病没有不影响到胃的。前人曾说:伤寒只传足经不传手经。这种说法是错误的,因为人是一个有机的整体,不可能将手经和足经截然划分为两部分。一般来说,伤寒所感受的寒邪由肌表毛窍侵入,先进入皮下腠理缝隙细小的地方,然后进入皮下腠理缝隙较大的部位,再从这里进入络中最细的孙络,由孙络再进入较粗的大络,最后由大络进入经中,这条经就是太阳经。起病从太阳经开始,通过传变,到厥阴经终止,伤寒传变以足经为主,并不是说与手经无关。温病所感受的温邪由口鼻侵入,鼻气与肺相通,口气与胃相通,所以温病多见肺胃病证。如果肺经的病邪发生逆传,就会导致心包病变。上焦病变没有得到控制,就会传入中焦,导致胃与脾的病变,中焦病变没有得到控制,就会传入下焦,造成肝与肾的病变。所以,温病的传变是从上焦开始,到下焦结束,虽以手经的传变为主,但并不是与足经无关。因此,在感受温邪的初期阶段,决不能用辛温之品发散其阳气。伤寒感受寒邪而病,主要损伤人体的阳气,所以治疗宜用辛温、甘湿、苦热的方药效其阳气;温病感受温邪而病,主要耗损人体的阴液,因而治疗宜用辛凉、甘寒、甘咸的方药救其阴液。只要把伤寒和温病的病证性质、临床特点加以比较,自然就会明白两者的区别。
白虎汤(方见上焦篇)
大承气汤方
大黄18克芒硝9克厚朴9克枳实9克
上药加水8杯,先煮枳实、厚朴,然后放入大黄、芒硝,煮取3杯药液。先服1杯,大约4小时,如果大便通畅,就不必再服,若大便不通,再服1杯,服后大便仍不通者,可再服。
方论:该方体现了苦辛通降、咸以入阴的治疗方法。所谓承气,是指承接胃气。胃属腑,体阳而用阴,在没有发生病变的时侯,胃气呈现自然下降的状态。现在,因邪气壅滞大肠,胃气的自然通降受到阻碍,已不可能依靠自身的力量使胃气下降,必须借助药物的力量才能奏效,所以用承气汤祛除肠中的热邪积滞。邪热去除气机通畅,阴液不再受到耗伤,也就达到了救胃阴的目的。该方的作用是承接胃腑本身的下降之气,所以叫做承气汤。我这样解释,决无丝毫自作聪明牵强附会的意思。学医的人如果能深刻理解这其中的道理,在使用承气汤时,就不会因用法不当而产生不良后果。方中大黄能攻逐肠道热结,芒硝能入阴分而软坚,枳实能开通幽门的阻闭,厚朴能除脘腹部的痞实胀满(这里厚朴的用量没有《伤寒论》中那么大,原因是治疗温病与治疗伤寒不同,恐怕温燥的厚朴量大会伤阴)。本方之所以称为大承气汤,是因为方中4味药配伍运用,可以说无坚不破,无微不入,所以称其为“大”。若不是真正的实热郁伏痼结、气血阻滞不通的病证,就不可用大承气汤。如果大承气汤去除入阴分的芒硝,则称为小承气汤;如果去掉疏通气机郁结的枳实、厚朴,加入调和中气的甘草,则称为调胃承气汤。
二、阳明温病,脉浮而促者,减味竹叶石膏汤主之。
脉促,谓数而时止,如趋者遇急,忽一蹶然,其势甚急,故以辛凉透表重剂,逐邪外出则愈。
减味竹叶石膏汤方(辛凉合甘寒法)
竹叶(五钱)石膏(八钱)麦冬(六钱)甘草(三钱)
水八杯,煮取三杯,一时服一杯,约三时令尽。
【解读】
二、阳明温病,如果出现脉象浮而急促的现象,用减味竹叶石膏汤治疗。
脉促,是指脉象至数增加而时有歇止,就好像快步行走的人因走得过快,忽然摔倒一样,病势很急,所以用辛凉清热透邪的重剂,将病邪驱逐于外即可痊愈。
减味竹叶石膏汤方(辛凉合甘寒法)
淡竹叶15克石膏24克麦冬18克甘草9克
上药加水8杯,煮取药液3杯,2小时服l杯,大约6小时服完。
三、阳明温病,诸证悉有而微,脉不浮者,小承气汤微和之。
以阳明温病发端者,指首条所列阳明证而言也,后凡言阳明温病者仿此。诸证悉有,以非下不可,微则未至十分亢害,但以小承气通和胃气则愈,无庸芒硝之软坚也。
【解读】
三、阳明温病,各种症状全部具备(第一条中所列出的)但比较轻微,脉象不浮,治疗可用小承气汤微和胃气。
凡是以阳明温病作为句首的条文,都具有第一条所列出的阳明病证的症状,以下凡称为阳明温病的都不例外。本证具备阳明温病的所有症状,治疗必须用攻下的方法,但因症状轻微,说明邪势尚未达到十分亢盛的程度,因此用小承气汤通利肠腑、和调胃气就能痊愈,不必用芒硝来软坚润躁。
四、阳明温病,汗多谵语,舌苔老黄而干者,宜小承气汤。
汗多,津液散而大便结,苔见干黄,谵语因结粪而然,故宜承气。
【解读】
四、阳明温病,如果出汗多,谓语,舌苔呈老黄色而干燥的,适宜用小承气汤治疗。
出汗较多,必然会耗散津液而导致大便干结,而舌苔干躁色老黄,谵语,都是因为大便干结不通引起的,所以治疗宜用小承气汤攻下。
五、阳明温病,无汗,小便不利,谵语者,先与牛黄丸;不大便,再与调胃承气汤。
无汗而小便不利,则大便未定成硬,谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者,犹系心包络证也,故先与牛黄丸,以开内窍,服牛黄丸,内窍开,大便当下,盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然不下者,无汗则外不通;大小便俱闭则内不通,邪之深结于阴可知。故取芒硝之咸寒,大黄、甘草之甘苦寒,不取枳、朴之辛燥也。伤寒之谵语,舍燥屎无他证,一则寒邪不兼秽浊,二则由太阳而阳明;温病谵语,有因燥屎,有因邪陷心包,一则温多兼秽,二则自上焦心肺而来,学者常须察识,不可歧路亡羊也。
【解读】
五、阳明温病,不出汗,小便排泄不畅,有谵语的,先给服牛黄丸。如果服药后仍然不大便,再服调胃承气汤。
不出汗而小便不畅利,则大便不一定会干结成燥屎,因而可以知道此时出现的谵语不是肠中有燥屎引起的。肠中无燥屎而出现谵语,应考虑是热入心包所导致的心包络证,所以先给服牛黄丸以清心开窍。如果服牛黄丸后邪热祛除、清窍得开,则大便应随之通畅,因为牛黄丸也有通下大便的功能。如果药后大便仍然不通,就不是热入心包的病证。无汗是由于肌表之气不能疏通;大小便都不通,是体内腑气闭塞造成的,由此可知这是病邪锢结于里的表现。因此,必须用咸寒的芒硝、甘苦寒的大黄和甘草加以治疗,而不可使用枳实、厚朴之类辛燥的药物。伤寒出现谵语,大多是由肠中燥屎所致,一方面由于寒邪多不兼夹秽浊之气,另一方面是由于病邪从足太阳经传入足阳明胃经。温病出现谵语,有的因肠中有燥屎内结,有的因热邪内陷心包。其原因:一是温邪大多兼夹秽浊之气,二是温邪一般先侵犯上焦心肺。学医者临证时必须经常注意辨析识别,不可因辨察不清而致使治疗错误。
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