第一节 消渴

一、厥阴病消渴症

厥除之焉病，消渴，氟上街心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蚘，下之利不止。

【译文】

厥阴病的症状，主要是口渴，饮水无度，热气冲上心胸，心中疼痛、灼热，饥饿了又不想吃东西，若勉强进食，就会立即呕吐出来（甚至吐出蛔虫）。如果使用下法治疗，常可导致腹泻不止。

【解读】

厥阴肝经为风木之脏，内寄相火，木能疏土，参与消化。病人厥阴大多表现为两种类型，一是厥和热相互胜复，一为寒热错杂。从本条证候看，是属于寒热错杂中的上热下寒证，故曰厥阴病。肝热燔炽，津液被耗，肝胃阴伤，所以消渴；足厥阴肝经抵小腹挟胃，故肝气上逆，则气上冲心；厥阴经脉挟胃贯膈，肝经气火循经上扰，则心中疼热；肝木乘脾，脾虚不能运化，胃寒不能消化饮食，则饥而不欲食；如果肠中素有蛔虫，脾虚肠寒则蛔不安而上，若强以进食，则肝胃气逆而呕吐，蛔虫可随食气而吐出，故云食即吐蛔；若误用下法重伤脾胃，则上热未去，而必致中气更伤，下寒更甚，故发生下利不止。

二、病机与主症

寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚一作紧；气盛则溲数，溲数即紧，紧数相搏，即为消渴。

【译文】

寸口脉见浮而迟，浮脉属虚，迟脉属劳；虚是卫气不足的表现，劳是营气衰竭的象征。

趺阳脉见浮而数，脉浮是胃气盛，脉数为胃有热，胃热气盛，则易消谷而大便坚硬。气盛又会导致小便频数，小便频数则加剧大便坚硬，便坚与溲数如此相互影响，就会形成消渴病。

【解读】

消渴病由积渐而成。寸口脉候心肺，心主血属营，肺主气属卫，今之脉象浮迟并见，故其浮并非外邪在表，浮为阳虚气浮，卫气不足之象；其迟亦非里寒，是劳伤阴血所致，故迟为血脉不充，营血虚少之征，所以原文说“浮即为虚，迟即为劳”。今浮迟并见，是为营卫气血俱不足，卫虚气浮不敛，营气不足，燥热内生，心移热于肺，于是形成上消证。

趺阳脉主候胃气。趺阳脉浮而数，浮为胃中阳气有余，气盛而外达则脉浮，故“浮即为气”；数脉主热，为胃热亢盛，即《灵枢·师传篇》所说“胃中热，则消谷”，谷消则饥，水消则渴，胃热气盛，则消谷善饥，渴欲饮水；气有余便是火，水为火迫而偏渗膀胱，故小便频数而量多，热盛津伤，加之津液偏渗，肠道失濡，故大便坚硬难解。胃热便坚，气盛溲数，二者相互影响，故形成消渴，此即后世所说的中消证。

本条重点论述了中消的机制，未提出治法和方药，后世有认为以调胃承气汤为主方，唐宗海认为上消证，心火亢盛，移热于肺，为膈消者，用竹叶石膏汤去半夏加瓜蒌根之类，或不去半夏。喻嘉言最得其秘，心火不足，移寒于肺为肺消者，用炙甘草汤，或柴胡桂姜汤加人参、五味子、麦冬之类。程钟龄提出，治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。诸家所言，对治疗本病确有指导意义。

趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必紧，小便即数。

【译文】

趺阳部位脉见数，表示胃有邪热，所以大量消耗水谷而不断进食，同时必然引起大便坚硬，小便频数。

【解读】

趺阳脉候胃气，数则为热，胃中有热故消谷善饥，渴欲饮水。胃热盛者津伤，津液不润肠道而偏渗膀胱，故大便坚。饮水虽多，脾失转输，肾失制约，水液直趋于下，故小便频数。由此使阴液愈耗，而虚热愈盛，热愈盛而消谷引饮更甚。本条与上条皆是胃热气盛所使然，亦即后世所论之中消证。

三、证治

（一）肺胃热盛，津气两伤（白虎加人参汤证）

渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方见中暍中。

【译文】

病人口渴想喝水，喝水后口舌仍干燥的，用白虎加人参汤主治。

【解读】

消渴患者，必渴欲饮水，若饮水后仍有口干舌燥，是肺胃热盛，津气两伤之候。因热能伤津，亦易耗气，气虚不能化津，津亏无以上承，脏腑和口舌失于滋润，所以渴欲饮水，口干舌燥而渴。因燥渴而饮水，自救水人虽能暂缓其渴，但终不能除热，热邪不除，则津气不复，故渴欲饮水，水入则消，消后仍渴。本病热在肺胃，壮火食气，伤及津气，病属阳明经热，尚未人腑，类似后世所说的上消，治当益气生津，清热止渴，方用白虎加人参汤。

该证的主要脉症：大热烦渴，渴欲饮水不解，消谷善饥，小便频数量多，舌红少津，脉数乏力。

病机：肺胃热盛，津气两伤。

治法：益气生津，清热止渴。

主方：白虎加人参汤方

知母六两、石膏一斤（碎）、甘草二两、粳米六合、人参三两。

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去渣，温服一升，日三服。

方中石膏甘寒清热为主药；知母苦寒质润，可助石膏清阳明经热，又可滋阴润燥，味苦而不化燥伤津，为本方辅药；人参益气生津，粳米、炙甘草甘润养胃，益脾生津，使寒凉之品不伤脾胃。

注意事项：

见《痉湿喝病脉证治》篇白虎加人参汤条。

（二）肾气亏虚（肾气丸证）

男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。方见脚气中。

【译文】

男子患了消渴病，小便特多，如饮水一斗，小便也解出一斗，用肾气丸主治。

【解读】

消渴病唯下消在肾，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，阴虚则热，阳虚则寒，故下消证有寒热不同，所以肾阳虚症和肾阴虚或肾的阴阳两虚均可导致本病。本条所论是属于肾气虚衰而致的下消病。男子以肾气为本，多有酒色过度，易致肾气虚，所以说男子消渴。本证因肾气虚弱，命门火衰，既不能化气行水，蒸腾津液以上润，又不能摄水和制约偏渗之津液，故渴欲饮水，小便反多，以饮一斗，小便一斗，形成渴饮无度的下消病。由于肾之阴阳不可分离，故治疗本病，宜用肾气丸，使之阴生阳长，以恢复其蒸津化气之功。

该证的主要脉症：渴欲饮水，饮后小便清长量多，伴腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细无力尤尺脉沉弱。

病机：见《血痹虚劳病脉证并治》篇。

第二节 小便不利证治

一、上燥下寒水停（瓜蒌瞿麦丸证）

小便不利者，有水氯，其人若渴，栝模瞿参丸主之。

【译文】

“若渴”：徐镕本作“苦渴”，宜从。病人若因水气停留而引起小便不畅利的，其人口渴严重，用瓜蒌瞿麦丸主治。

【解读】

肾主水而司气化，肾与膀胱相表里，《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化之源，由肾所主，肾阳不足，膀胱气化失职，故小便不利，水气内停。真阳不足，亦不能蒸化津液上承，而致上焦燥热，以渴为所苦。本证上浮之焰，非滋不息，下积之阴，非温不消，故治宜温肾化气与润燥生津并行，方用瓜蒌瞿麦丸。

该证的主要脉症：口渴剧烈，饮水不止，颇感痛苦，小便不利，少腹冷，或腰以下肿，舌淡红或红，舌体胖，边有齿痕，苔薄白少津或薄黄，脉沉缓。

病机：下焦肾阳亏虚，上焦肺燥津伤。

治法：温肾助阳，生津润燥。

主方：栝蒌瞿麦丸方

栝蒌根二两、茯苓三两、薯蓣三两、附子一枚（炮）、瞿麦一两。

上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。

方中瓜蒌根、薯蓣生津润燥，以治其渴；瞿麦、茯苓渗泄行水，以利小便；炮附子一味，能振奋肾阳，温阳化气，使津液上蒸，水气下行，亦肾气丸之变制；以蜜为丸，蜜于方中既可缓解附子温燥之性，又可制约利水伤阴之弊，使方药配伍所主病证更加圆满。

方后注云：“以小便利，腹中温为知”，说明本证当有少腹冷，或腰以下肿等阳虚水停下焦的常见证候。服上方后，病人小便通利，少腹温暖，水肿消退，则是气化复常，阳气通畅，寒去水行的象征，其病则愈。

注意事项：

（1）本方用丸剂，且方后注“不知，增至七八丸”，提示当从小量起服，一般开始6～9克，后可根据病情加至15克；因此临证时，若使用有毒方药，则当注意严格控制剂量，从小量起，避免中毒。

（2）临床运用时，当注意天花粉与制附子二者的剂量比例，若为元阳虚而肾气不化，津液不能上承，口渴明显时，天花粉应倍于制附子，以增生津润燥之力；若元阳渐复，气化趋于正常，津液逐渐上承，渴欲减时，当减少天花粉用量。

（3）附子一般用制附子或炮附子，且要注意先煎1小时以上，以不麻口为度。

（4）阴虚水停者慎用。

二、湿热挟瘀与脾肾亏虚（蒲灰散证、滑石白鱼散证、茯苓戎盐汤证）

小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

【译文】

小便不畅利，可以斟酌病情用蒲灰散主治，或用滑石白鱼散、茯苓戎盐汤主治。

【解读】

小便不利是一个症状，可见于多种疾病的过程中，其引起的原因十分复杂。本条仅言主症，并列三方，意在分别不同病情而选用之。但条文叙述过简，以药测证可知，蒲灰散证应有小便不利，或短赤，或有尿血，溲时尿道有灼热刺痛，少腹拘急，舌红苔黄腻等表现；滑石白鱼散证适用于湿热瘀结膀胱血分，膀胱气化受阻所引起小便不利，尿血，小便时尿道灼热作痛，后世所称血淋者；茯苓戎盐汤则适用于中焦脾虚，下焦湿甚的小便不利，色白质浑浊之症，伴脘痞腰酸，便溏，舌淡苔薄白润或边有齿痕，脉沉弱等症，是治疗劳淋或膏淋之主方。

该证的主要脉症：蒲灰散证以小便不利，或短赤，或有尿血，溲时尿道有灼热刺痛，少腹拘急，舌红苔黄腻为主要脉症；滑石白鱼散证以小便不利，尿血，小便时尿道灼热作痛，舌红质黯，苔薄黄，脉濡数为主要脉症；茯苓戎盐汤证以小便不利，色白质浑浊，伴脘痞腰酸，便溏，舌淡苔薄白润或边有齿痕，脉沉弱为主要脉症。

病机：蒲灰散：湿热兼瘀；滑石白鱼散：湿热瘀结膀胱血分，膀胱气化受阻；茯苓戎盐汤：中焦脾虚，下焦湿甚。

治法：蒲灰散：凉血消瘀，清利湿热；滑石白鱼散：凉血消瘀，清热利湿；茯苓戎盐汤：补益脾肾，渗湿利水。

主方：

（1）蒲灰散方

蒲灰七分、滑石三分。

上二味，杵属散，钦服方寸匕，日三服。

（2）滑石白点散方

滑石二分、乱发二分（烧）、白鱼二分。

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

（3）茯苓戎盐汤方

茯苓半斤、白术二两、戎盐弹丸大一枚。

上三味（《四部备要》本“右三味”后，有“先将茯苓、白术煎成，入戎盐再煎，分温三服”，宜从）。

主方分析：

蒲灰散，由蒲灰、滑石两味组成。蒲灰（生用）功能凉血、化瘀、消肿，滑石善于清热利湿，两药合而成方，具有化瘀利窍泄热之功。所治小便不利，是由湿热瘀结，膀胱气化不行所致。故本方适用于湿热兼瘀血的小便不利，主治热淋。对蒲灰散中之蒲灰有不同认识。《本草纲目》说是蒲席烧灰，《医学纲目》认为是蒲黄，曹颖甫认为是菖蒲灰。从《备急千金要方》载蒲黄、滑石二味组方治“小便不利、茎中疼痛、小腹急痛”来看，本方中蒲灰当以生蒲黄为是。蒲黄在临床上有生用或炒用不同，《大明本草》说“破血消肿者生用，补血止血者须炒用”，本方目的在于凉血消瘀，清利湿热，故以用生蒲黄为宜。

滑石白鱼散，由滑石、乱发、白鱼三味组成。滑石利水通淋，利窍渗湿热。白鱼即衣帛、书纸、谷物中所生长的蠹虫，《神农本草经》称其“主妇人疝瘕，小便不利”。可见本品具有化瘀行血，清热利尿之功。乱发又称血余，烧灰成性，名为血余炭，《名医别录》谓其“主五淋，大小便不通”，说明血余炭有消瘀止血，利尿通淋的作用。三药相伍，可凉血消瘀，清热利湿。

茯苓戎盐汤由茯苓、白术、戎盐三药组成。方中茯苓利水渗湿，《药品化义》说：“茯苓最为利水除湿要药，书日健脾，即水去而脾自健之谓”；白术甘温健脾，苦温除湿；“戎盐即青盐，性味咸寒，疗溺血，吐血，助水脏，益精气”（《本草纲目》）。三药相伍，体现了补益脾肾，渗湿利水之法。

注意事项：

（1）本条体现了“同病异治”的原则。

（2）后世治疗淋证的方剂比仲景此三方有所发展，如治疗热淋的八正散，治疗血淋的小蓟饮子等均疗效肯定，但观此三方乃提示后人：利尿通淋自仲景始均常用滑石、茯苓等药；且在治疗小便不利时，尤其久病者，要考虑瘀血的存在，治法上当体现活血化瘀的精神，如在治疗热淋、血淋清热凉血止血之时，勿忘佐以适量活血，以免“血止瘀留”。

第三节 淋病

一、主症

淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。

【译文】

淋病的证候表现是：小便解出像小米样的硬物，小腹部（即肚脐以下）拘急作痛，而且上引脐中部作痛。

【解读】

淋病以小便淋沥不爽，尿道疼痛为主症，后世医家根据不同的发病机理，分为气淋、血淋、石淋、劳淋、膏淋五淋。本条所说小便如粟状，多指石淋而言。由于膀胱热盛，尿液为热所灼，结成固体物质，形如粟状，梗阻于中，以致热郁气滞，小便涩而难出，所以小腹坚硬紧急，痛引脐中。石淋尿痛较之于其他淋症为尤甚。

二、治禁

淋家不可发汗，发汗则必便血。

【译文】

素患淋病之人，不可以辛温之药发汗，如果发汗，就必然会导致尿血。

【解读】

平素患淋病久不愈者，谓之淋家。淋病的发生，多因肾虚膀胱蓄热，淋病日久不愈，导致肾阴渐亏，阴液不足，膀胱蓄热不除，素有淋病宿疾，即使有恶寒发热的外感症候，也不可轻易发汗。若妄用辛温之品发汗，必然助热伤阴，阴伤则邪热更甚，热盛伤及阴络，动其营血，迫血妄行，故可导致尿血变症。